Vetenskapliga kommentarer till snusforskning från Umeå
Fredrik Nyström, professor och överläkare i internmedicin
På förekommen anledning finner jag att en aktuell intervju och avhandling om snusets ”effekter” i en avhandling kan behöva kommenteras av undertecknad, kollega, som också är en läkare som forskat på snusets effekter och riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Doktorsavhandlingen som har publicerats har titeln ”Snus use and mortality” med undertiteln ”Associations, potential mechanisms, and socioeconomic aspects” och är författad av Marja Lisa Byhamre som är läkare och som såvitt jag förstår arbetar kliniskt inom allmänmedicin. Det gör jag också numera. Patienter med diabetes, fetma, högt blodtryck och andra sådana folksjukdomar sköts numer på vårdcentralerna runt om i landet, och inte som tidigare på internmedicinska kliniker på sjukhusen (där just jag tidigare arbetat på universitetssjukhuset i Linköping i drygt 25 år).
Den aktuella avhandlingen består av fyra delarbeten (vetenskapliga artiklar) där två är publicerade och därmed granskade av forskare som i detta fall arbetat för tidskrifterna International Journal of Epidemiology (artikel med titeln: Swedish snus use is associated with mortality: a pooled analysis of eight prospective studies, 2020 Vol. 49, no 6, p. 2041-2050) respektive Scandinavian Journal of Public Health (titel: Snus use during the life-course and risk of the metabolic syndrome and its components, 2017 Vol. 45, no 8, p. 733-740). De två andra delarbetena i avhandlingen är manuskript. De är alltså ännu inte granskade och ”godkända” vetenskapligt av någon tidskrift ännu. De två delarbetena i avhandlingen har titlarna: “Associations between snus use and concentrations of CRP, 25(OH)D and testosterone – a population-based study” och “Snus use, mortality, and socioeconomic factors”. De manuskripten har jag alltså bara kunnat läsa som del i avhandlingen som finns att se här: http://umu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A1708504&dswid=5951
Samtliga delarbeten, både publicerade och opublicerade är så kallade observationella studier. Man har följt olika grupper med olika snusvanor över tid och undersökt vad som hänt med blodprover och/eller genom att använda registerdata för att få fram data på sjukdomar och död. Man har också använt enkät-data för att studera samvariation med andra livsstilsfaktorer, socioekonomi och utbildningsgrad. Gemensamt för (nästan) alla grupperna som undersökts är att man inte tagit med deltagare som rökt tidigare i sitt liv. Det är värt en eloge, eftersom det går särskilt dåligt att i efterhand avgöra om en statistiskt förhöjd risk hos en exrökare som gått över till snus, beror på den tidigare rökningen eller eventuellt på att man sedan snusar senare i livet. Att så att säga slarva statistiskt med detta är annars en mycket vanlig anledning att ge snuset skulden för en massa cancrar och hjärtkärlsjukdomar som uppkommit sent efter att man slutat att röka, men gått över till snus.
I det första delarbetet, som bygger på en sammanslagning av olika grupper av potentiella snusare så finner man ökade risker för tidig död som kopplar till hur länge man snusat, jämfört med personer som aldrig snusat. Men man finner ingen koppling till hur mycket snus man använt. Är inte det mycket anmärkningsvärt för påstådda snusrisker? Det blev alltså ingen skillnad, statistiskt, i risken om man rapporterat konsumtion av mindre än 2 dosor per vecka jämfört med 7 eller fler per vecka, år efter år. En statistisk avsaknad av en riskökning med mer än fyra gånger så hög snuskonsumtion talar kort och gott mycket starkt emot att det finns några sanna risker med att snusa, alls. Snarare talar dessa kombinerade data för att det är någon dold faktor, som man inte kunnat identifiera, som får det att se ut som att snusare har en del extra risker jämfört med som aldrig vare sig rökt eller snusat.
Men desto viktigare, för denna akademiska avhandling om snus hos ickerökare är att man inte kan dra slutsatser ändå om att snuset skulle gett ökad mortalitet (förtida död) såsom påstås i artikeln i SVD där Marja Lisa intervjuas. Denna slags observationella studier som avhandlingen helt bygger på kan nämligen aldrig säkert fastställa orsak och verkan. Observationella studier som denna de kan endast visa på statistiska samband som kan vara mer eller mindre starka. Även om man alltså tämligen genomgående i denna avhandling tagit bort gruppen exrökare så finns fortfarande en överhängande risk att det inte är snuset i sig som ger en koppling till förtida död eller annat otäckt som man vill beskylla snusning för. I avhandlingens förord framgår förstås att man av den anledningen vill ta statistisk hänsyn till saker, som man anser, gör att snusare har högre risker av, såsom ”lägre utbildningsgrad och inkomst” än icke snusare. Låg inkomst och utbildning är så kallade riskfaktorer (så kallad låg eller svag ”socioekonomi”), för allehanda otrevliga saker som förtida död eller hjärtkärlsjukdom. Så det korrigerar man för statistiskt i avhandlingen, genom att t.ex. dela in i grupper som motsvarar hur många år man utbildat sig. Men om man på det temat beaktar grafen på sidan 42 i avhandlingen där man helt enkelt delat upp materialet (istället för att ha korrigerat hela gruppen statistiskt) i olika grupper med olika utbildning och inkomster, så finner man att hos de som snusar, och som anses ha en stark socioekonomi, finns ingen risk alls med att snusa. Och jag kan inte låta bli att citera följande rader från sidan 39 i avhandlingen, om snusande kvinnor: “..it was evident that female snus users were not bound by the same socio-economic patterns as men: they were more well-educated and had higher income than non-users.” Kvinnliga snusare var alltså särskilt välutbildade och hade höga inkomster. Intressant, hur passar det in i de olika fördomsfulla uppfattningarna om motsatsen hos män? Det diskuteras inte.
Vad som verkligen kan få en forskare som undertecknad att undra hur man då kan uttala sig om påstådda faror med snus är att de snusare som har lägst inkomst (samma graf på sidan 42 samt ännu tydligare Tabell 10, där varken dödlighet i cancer, hjärtkärlsjukdom är ökat hos de med låga inkomster) och de som bor på landet (separata analyser) inte har någon riskökning alls jämfört med ickesnusare. Medan snusare som tjänar mycket och bor i staden har ökad dödlighet? Men, jag upprepar, artikeln om snusning och socioekonomi är alltså inte publicerad. Marja Lisa kan säkert ha nytta av mina vetenskapliga kommentarer här inför publikation! Det verkar finnas en del hål i resonemangen om snusets farlighet i förhållande till inkomster och var man bor. ”Akta dig för att snusa och bo i en stad, och tjäna inte för mycket pengar, då kan snusning vara skadligt. Flytta ut på landet och tjäna mindre, då finns inga risker med att snusa”. Skulle kunna vara alternativa hälsoråd att ta fram om man trodde helhjärtat på avhandlingens anda och fynd. Varför frågade inte reportrarna om det?
I den ännu opublicerade artikeln om snus i förhållande till inflammation, vitamin D och testosteron -nivåer i blodet finner man att snusare har högre testosteron och lägre inflammation än icksesnusare. Knappast kan väl någon läsare av detta inse annat än att det, högt testosteron och lite inflammation, i allmänhet anses vara tecken på hälsa? Varför undanhålla det i intervjuer? I stället har man framhållit att snusare hade lägre vitamin D. Men det är tydligen, enligt det lite obegripliga statistiska resonemanget som förs i avhandlingen, beroende på att det gällde hos kvinnor, där det tydligen å andra sidan var för få kvinnor för att säkert bekräfta det? (se sidan 45 i avhandlingen). Jag hänger i alla fall inte med här riktigt, i analyserna om vitamin D, trots att jag själv publicerat flera vetenskapliga artiklar också om det vitaminet.
Sammantaget är detta en avhandling som bygger på rena observationer där man alltså per definition inte kan finna belägg för orsak och verkan. Man för ett resonemang om att snusning leder till metabolt syndrom med insulinokänslighet, högt blodtryck och inflammation (där brukar ingå lågt testosteron också) och att det skulle ge förtida död av olika slag. Men i delarbetet i avhandlingen som verkligen undersöker en tänkt sådan koppling mellan snus och metabola variabler så finner man att det inte finns en sådan statistisk koppling till metabolt syndrom hos snusare: Publicerat: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28673132/
I arbetet (manuskriptet, det är inte publicerat) som undersöker tänkta mekanismer bakom metabola syndromet och snusning finner alltså precis motsatsen mot vad man tänkte sig: lägre inflammation och bättre testosteronhalt hos snusande män. Men visst det är ärligt att rapportera detta tycker jag, i avhandlingen. Men om det nu någonsin blir publicerat i någon bra tidskrift, det vet vi inte än.
Sammanfattningsvis verkar snusning vara helsäkert hos män som bor på landet och som inte har hög inkomst. Det är också kopplat till hög testosteronhalt och låg inflammationsgrad jämfört med icke-snusare. Detta i kontrast till snusande kvinnor som har extra hög utbildning och god ekonomi! Nog verkar det finnas många potentiellt nyttosamma effekter kopplade till snusning, hos båda könen, enligt denna avhandling! Det hade kanske varit på sin plats att läsa min studie som just inte visade några särskilt skadliga effekter alls av att snusa. Men den är intressant nog inte med i den annars så långa detaljerade referenslistan i avhandlingen, 207 stycken. Kanske Marja-Lisa kan kosta på sig att läsa också lite om min snusforskning? Här är i så fall referensen: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35580478/
Som bekant för läsare på detta forum så fann jag väldigt små stegringar i kortisol och blodtryck i ett detta välkontrollerade experiment av snus med eller utan nikotin. Vi undersökte också effekter på insulin och blodsocker, och det hände inget alls med dessa känsliga markörer för metabolt syndrom. Så kort och gott passar stora delar av Marja Lisas forskning väl med vad jag funnit- snusning ger helt enkelt inget metabolt syndrom. Jag fann att det kanske gör dig lite piggare just genom att höja kortisol en aning, Marja-Lisa visar att det kanske också ökar testosteron hos män! Intressant får man säga!
